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參保職工如何就醫，如何按規定支付醫療費用？

時間:2012-03-27 15:28 點擊: 次

首先，參保人員要在基本醫療保險定點醫療機構就醫、購藥，也可掛處方到定點零售藥店外購藥品。在非定點醫療機構就醫和非定點藥店購藥發生醫療費用，除符合轉診等規定條件外，基本醫療保險基金不予支付。

其次，所發生醫療費用必須符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準的范圍和給付標準的醫療費用才能由基本醫療保險按規定予以支付。超出部分，基本醫療保險將按規定不予支付。

第三，對符合基本醫療保險支付范圍的醫療費用，要區分是屬于統籌基金支付范圍還是屬于個人帳戶支付范圍。屬于統籌基金支付范圍的醫療費用，亦即屬于統籌基金起付標準以上費用由統籌基金按比例支付，最高支付到“封頂額”為止。個人也要負擔部分醫療費用，“封頂額”以上費用則全部由個人支付或通過參加補充醫療保險、商業醫療保險等途徑解決。起付標準以下醫療費用由個人帳戶解決，個人帳戶有結余的，也可以支付統籌基金支付范圍內應由個人支付的部分醫療費用。

假定：某職工在一個年度內到規定的定點醫療機構，看了一次門診，發生醫療費用200元；兩次住院發生醫療費用分別為20000元和10000元，其中兩次住院分別發生超出基本醫療保險藥品目錄和診療項目等費用2000元和1000元；當地統帳支付范圍按門診和住院劃分，住院起付標準第一次為800元，第二次為500元，統籌支付范圍費用的支付比例為90％，最高支付限額為20000元。那么，這些醫療費用該怎樣支付呢？

（一）門診的醫療費用將直接由個人帳戶支付，如果該職工個人帳戶有500元，則支付200元，尚有300元結余。

（二）對第一次住院費用的20000元，需要先扣除超基本醫療保險支付范圍醫療費用2000元，再扣除起付標準800元，對剩余部分的醫療費用的17200元，將由統籌基金支付15480元。

（三）對第二次住院費用的10000元，需要先扣除超基本醫療保險支付范圍醫療費用1000元，再扣除起付標準500元，對剩余部分的醫療費用的8500元，可由統籌基金支付7650元，但由于第一次住院已經由統籌基金支付15480元，而最高支付限額為20000元，因此，對第二次住院費用也只能由統籌基金支付4520元。

從該職工全年醫療費用負擔情況看，總共花費醫藥費30200元，統籌基金支付了20000元，個人帳戶可支付500元，個人需要負擔9700元。

解答來源：《中國醫療保險制度改革政策與管理》

　（中國勞動社會保障出版社1999.10）

加入收藏打印文章作者：哈密博愛男科醫院

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